民眾真正需要的百大良醫榜在哪裡？

《商業週刊》在本期刊出「百大良醫」的調查報告，試圖提供民眾就醫的參考，並且藉此來呼籲醫者效法良醫榜樣。這個立意良善的報告，突顯出當前民眾就醫的不安，病醫關係的信任薄弱，更重要的是，其反映了當前民眾所需的醫療品質資訊十分貧乏，而這正是造成當前醫療品質危機，以及健保財務沉重負擔的關鍵。
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隨著全民健康保險的實施，降低民眾接受醫療服務的經濟障礙之後，醫療照護的可近性獲得了相當程度地提升，這使得健康照護的品質成為民眾愈來愈關注的議題。另一方面，國家與醫療機構對於醫療過程的介入與管制，帶給醫療專業自主的威脅，使得醫療專業在面對病患時需要處理更為複雜的醫療資源配置、成本效益考量等，不時出現健保費用浮報，以及醫療機構強力行銷等現象，使得健康照護品質與醫病關係面臨挑戰。醫療糾紛與訴訟案件日增，民眾面對健康照護體系時有不滿，對於醫療提供者更多所不信任。

「百大名醫榜」的出現，突顯了當前民眾對於醫療品質資訊的強烈需求。然而，目前醫療品質的規範，仍主要維持全民健康保險實施前的規範策略，以健康照護專業的表現為主，包括為醫事人員、機構的資格與評鑑，以及對於醫療機構與醫事人員的行為規範來確保醫療品質。這些受限的醫療品質規範策略，在全民健康保險開辦之後，由於對專業盡責與照護品質缺乏明確的標準，同時現行支付制度缺乏對醫療提供者對於品質提升的面向，多以醫療利用而非醫療品質作為衡量評估的依據，也無適當管道提供醫療提供者進行相互的標竿學習依據，醫療提供者以效率管理和績效競爭作為醫務管理的主要考量，使得醫療品質備受社會大眾質疑。

一般民眾相對來說較缺乏關於醫療服務相關的知識，同時其所能獲得有關健康照護品質的資訊有十分有限。知識的鴻溝，其造成民眾無法判斷與評量複雜診療過程的適切性，全然依循體系運作的服從，這使得民眾在資訊受限之下，只能依照醫療專業的判斷行動。當民眾把自身健康交付給醫療專業之際，往往可能因為「不完美的代理人」而使得醫療品質面臨威脅。同時，在醫療市場過度自由競爭，醫療院所大型化並強調先進醫療科技之際，也造成醫療資源錯置與浪費的情形，這是健保支出不斷上漲不能被忽略的面向。

現階段醫療照護改革的關鍵在於「溝通」與「資訊」。醫療資訊的提供是提升民眾健康知能、維護病患權益的重要關鍵。因此，醫療品質資訊的提供與提升，成為各國健康照護改革的主要方向。

「百大名醫榜」正好指出了政府提供醫療品質資訊的迫切。雖然目前的醫療評鑑制度與相關醫療品質計畫，均以蒐集了醫療院所品質相關的資料，然而這些資料一方面缺乏指標共識，同時也不容易被民眾所理解。衛生主管機關有義務建立健康照護品質資訊平台，系統性的蒐集與彙整各種健康照護品質資訊，向各級醫療院所以及社會大眾公開，一方面提供各級健康照護單位參考學習，提升照護品質，另一方面以民眾能夠理解的方式，以更為多元的傳播管道，提供民眾系統性可靠、可比較的健康照護選擇指引，包括「民眾就醫指南」、「醫院報告卡」等都是值得發展的做法。

健康不只是醫療人員的職責，換句話說，民眾才是健康照護中最主要的行動者。民眾有權利尋求更為豐富完整的醫療品質相關資訊以提升健康知能，而政府也有責任提供民眾充分客觀公正的品質資訊。同時，更公開透明的醫療品質資訊，更是樹立醫療專業盡責標準、提升健康照護品質的動力。這是杜絕健保資源浪費，確保民眾權益，促進全民健康的關鍵。

見樹不見林的公衛研究

這是今天刊在中國時報的文章。原本以為台灣社會沉迷在「高科技醫療」、「健康產業」之際，這樣的論點應該很沒有「市場」。有趣的是，這天的中時論壇「很健康」，除了給了這篇小研究生的文章論壇頭條，另外同時放了一篇執業醫師對於「高科技醫療」的質疑。

這篇文章主要回應國家衛生研究院溫啟邦醫師近期刊在美國內科醫學會官方期刊的研究報告。該文章之後同時有一篇黃達夫醫師寫的「學習台灣全民健保經驗」的評論。這個研究結果很有為全民健保爭論不休的美國大選提供有力證據的架式。

我想提出一些對於他的「處方」的一些不同看法，希望能提供一些理解「健康不平等」的根源較為豐富的圖像。
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見樹不見林的公衛研究
中國時報 2008.03.01　

劉介修

　報刊國家衛生研究院「健保十年」的評估報告，指出東部人比台北人平均壽命少了將近十歲，健保不但沒有大幅提升民眾的壽命，同時也沒有縮小區域間的健康差異。該研究的結論指出問題在「預防保健」以及「生活型態是否健康」。

　該研究刊於《美國內科醫學會雜誌》，相信這個「台灣經驗」提供了因為「全民健保」興辦與否爭論不休的美國大選更為有力的「說辭」。然而危險的是，這套「說辭」事實上只把事情說了一半。關於生活在不同區域人們的健康差異，從「生活型態」來解釋，事實上無法掌握健康不平等的本質和根源。

　當健保普及全民，醫療資源與可近性的問題獲得了相當的解決之後，為何東部人和台北人的健康差異還是如此巨大？

　我們通常認為不同區域和階層人們的健康差異，來自於其不均衡的醫療資源，因此只要改善了醫療資源的可近性，人們的健康便能獲得改善，區域間的健康差異也會縮小。這種迷思讓我們拚命地擴充醫療資源，花蓮的人均醫療資源事實上已經大幅超越西部的縣市。

　不斷擴張的醫療體系，不但無法許諾人們更好的健康，而擴張之後的競爭、利潤取向的醫療，更可能成為人們健康問題的根源。其實，美國正是一個最好的例子。美國是世界上花了最多錢在醫療上頭的國家，他們有著世界上最高超先進醫療技術和儀器，然而美國人的健康卻始終無法和他的敵人，被說成貧窮落後的古巴相比。

　台灣「健保十年」的評估研究，一方面回應了「醫療」的虛妄傳說，另一方面卻給出了一個表面的解答。人們的健康不平等絕對不是憑著醫療資源分析，或者指責民眾的「不良生活習慣」就能得到答案。英國一項針對公務員的大型社會流行病學世代研究即指出，不同職級公務員的健康，正如他們的職級差異一樣，呈現了一個階梯式的等級：越高職級者越健康，越低職級者越容易生病，也越早死亡。更值得注意的是，這些健康差距無法被我們一般所假定的「不良生活形態」來解釋，如吸煙、飲食和運動等。

　社會才是讓人們生病的根源，也是許諾健康的解藥。「不良的生活形態」事實上根源於每個區域和階層人們的社會條件：不良的勞動條件所帶來的階級健康差異，以及不適切的區域和城市發展所帶來的區域健康差距，既無法透過醫療資源的不斷擴充來補救，或者透過不斷的「衛生教育」而預防。東部始終攀高的事故傷害死亡率，背後說著的正是危險的工作、交通與居住環境帶來的健康風險。

　健康不平等的研究讓我們重新「看見」那些被遺忘的人們，以及藏在疾病和死亡背後的不平等社會結構。這個重新看見的過程，不能只停留在每人可以分配到多少醫師，幾張病床而已；更不只是譴責個別的受害者「不良的生活形態」就宣告完成。天底下沒有一種醫療體系可以彌平逐漸加劇的社會不平等帶給人們的健康威脅；而各種個別式的「預防保健」以及譴責受害者「不良的生活形態」，更是見樹不見林，將人的「生活形態」從其社會處境中抽離開來。

　人們的疾患是病態的社會關係的產物。唯有更為公平、正義的社會關係才能允諾人們更好的健康。而醫療體系的品質和配置、以及人們的「生活形態」，正是這個社會關係的反映。不斷地強調個人的「預防保健」將成為政府卸責，人們無視社會不正義的脫罪之辭。

　（作者為台灣大學衛生政策研究所研究生、台灣青年公民論壇理事）


中國時報 A12/生活新聞 2008/02/27

東部人壽命較短 健保10年沒改善

【黃庭郁／台北報導】
國家衛生研究院分析健保開辦前後十年的資料發現，健保雖拉近弱 勢族群與一般民眾的健康落差，但速度緩慢，如台北人約比東部民眾的平均餘命多了十年，主因是「生活動型態較健康」。健保實施十年 ，也未顯著帶動整體國人平均餘命大幅增長。

國家衛生研究院研究員溫啟邦進行的「評估全民健保的十年經驗」 研究，發表在二月十九日出版的《美國內科醫學會雜誌》，分析健保實施（一九九五年）前後十年不同健康族群間平均餘命變化，引用資 料到衛生署二○○四發表的資料。

由於美國只有商業醫療保險，目前仍有四千萬人沒有健保，究竟要 不要開辦全民健保，是美國總統大選的重要競選議題。《美國內科醫學會雜誌》特別針對溫啟邦的研究，撰寫「學習台灣全民健保經驗」 專題評論，供候選人為大選辯論資料。

該研究把全國三百多個鄉鎮依死亡率分成十組，每組約二百萬人。 最健康組是大台北區域，平均餘命七九．六二歲；最不健康組是花、東等山地鄉，平均餘命六九．五九歲。研究並分析兩組居民的健康行 為，包括吸菸、嚼檳榔、飲酒、肥胖、車禍等，以瞭解差異因素。

結果顯示，健保實施後，最不健康組與健康組的平均餘命差距拉近 ○‧六二年，約七個月又十三天。主因是，健保實施後，低社經地位者心血管疾病、傳染病、意外或診斷不明等死亡率加速下降。但整體 上，實施健保後，國人平均餘命穩定增加，但增幅趨緩，並不顯著。

溫啟邦說，有了健保醫療可保障民眾生病時得到治療，但研究也發 現，「醫療」在健康維持的貢獻度上只占一成，真的要健康，有沒有 好的「生活形態」更重要。

研究分析發現，東部男性吸菸、吃檳榔比例比大台北區域民眾平均高二到五倍，肥胖發生率也顯著比台北人嚴重；生活型態不健康，付出的代價就是比台北人少活十年。

溫啟邦指出，實施健保後，民眾過度依賴健保醫療，忘了自我保健 ；政府則太重視保險財務平衡，忽略促進健康的推動。政府應多加強預防保健，包括鼓勵全民運動、減肥、戒菸、戒檳榔等。

「變遷社會中的醫學公民」-臺灣醫學生聯合會的演講

上個禮拜，台灣醫學生聯合會邀請我去做一場演講。原本他們希望我談談「社會運動」，不過我後來把題目做了點修改。改題目的原因有幾個。一方面我認為應該說一個讓醫學生覺得「與自己有關」的主題，另一方面我不想讓「社會運動」只是少數「不當醫生」的人才能參與的事情。此外，也許也想從另一個面向來說，「社會運動」不是只有特定的形式，未來當這些醫學生成為大醫師，也許並不見得只能成為「一種醫師」，而可以從自己的專業出發，提供社會一些改變的可能。

所以我把題目改成了「變遷社會中的醫學公民」。當天分享了一些醫聯會也許可以做的工作，以及作為一個(未來的)醫療工作者，可以如何從(個別化)醫療專業，延伸到更為寬廣的社會爭議與不義。

底下是當天的講綱。感謝當天的醫學生們的熱切眼神，讓自己覺得改了題目，似乎還不錯。
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“Geoffrey Rose said that when he started teaching medical students about epidemiology and public health, he used to say the medical student should ask the question, "Why did this patient get this disease at this time?" And he then later in his life decided that that was a rather restricted question. That was the question about this individual, and that's an appropriate question for a clinician to ask. But to ask, "Why am I seeing so many more patients from this part of the city than that part of the city?" is a different sort of question. "Why is the rate of disease different?" is a different question.”

-Interview of Michael Marmot by Harry Kreisler at UC Berkley, 2002

經驗案例分享：
- 學校裡頭少了什麼東西：醫學教育改革工作隊
- 走出白色巨塔，看見更豐富的社會：旗津工作隊
- 建立學校和社會的連結：由學生規劃的社會服務課程
- 還有….

「醫」直很想做：
- 醫學生和(全球)社會的學習的平台：Global/Community Health Scholarship
- 不假外求的議題，醫療政策、全民健保、醫學教育….
- 健康城市，我們不能忘掉那些讓人生病的傢伙：全球暖化、食物、都市空間、捷運、星巴克、麥當勞、還有…

不再是「醫」盤小鋼珠，開展社會溝通與對話
- 讓人景仰的「醫望」雜誌
- 部落格、電子報、電子群組、出版品
- 學習圈的建立

“The Primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must be economic and social.”

-Concluded by Geoffrey Rose in The Strategy of Prevention Medicine.

參考閱讀:
健康斜一邊─在TVBS「醫療斜一邊」專題報導的背後
還有太多必須反覆再說的事－《玻利維亞街童的春天》譯後
「瘦肉精事件」背後的全球食品貿易變遷與健康威脅

還有太多必須反覆再說的事－《玻利維亞街童的春天》譯後

我過去半年翻譯的書在上週出版了。翻譯完之後一直不再去想這件事情，因為翻譯實在是一件苦差事：一本看英文可以兩天看完的書，卻翻了半年。

這本書是我的第一本翻譯，由於出版非常急迫，有許多細節沒有做好。包括翻譯的注解，以及文筆的潤飾等。

最近我的翻譯苦難稍微平復過來，我想藉著書剛出版之際，寫一篇對於這本書譯後的一些想法和心得，和看完這本書，或者即將會看的朋友分享。

希望這篇文章能稍稍彌補我翻譯工作的疏漏。
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從來不知道我和玻利維亞發生關係，會是這樣開始的。在這之前，我只知道這裡曾經是讓格瓦拉(Che Guevara)的革命未竟而喪命的所在。

兩年前我到南美旅行時，曾經有機會穿越祕魯邊境到La Paz去看看。當時看到許多La Paz的小販扛著Coca Cola的空瓶，那些帶著黑色圓帽，穿著毛織蓬裙的原住民婦女，多半有著圓滾滾的身軀、黝黑的皮膚，在玻利維亞和祕魯邊境做著可樂的「走私」生意，把玻利維亞的可樂扛來祕魯賣好一點的價錢，再扛回空瓶搭著「瘋狂公車」穿梭在高聳的安地斯山脈，回到玻利維亞。當時就很想跟著他們一起「偷渡」穿越邊境，不過的的喀喀湖(Lake Titicaca)畔的小農的盛情餐宴，還有他們暖烘烘的古柯茶(Coca Tea)，讓我和玻利維亞顯得緣淺。

兩年之後，格瓦拉在玻利維亞被美國中情局暗殺的40年後，我的第一本翻譯的作品出版了，這是一個關於玻利維亞街童的故事。一名哈佛醫學生，在還沒有搞清楚玻利維亞到底在哪裡，街童究竟是怎麼樣的一群人，懷抱著莫名的熱情和浪漫理想，搭上了飛往La Paz的班機，來到了一個援助街童的孤兒院。起初，這樣的故事一點也不吸引我，因為我以為又是一個把苦難簡化，把醫者擺在過高的神聖位置的老調。不過隨著閱讀和翻譯進度的向前進行，我在一個一個街童的人生故事當中，每每屏息，每每沉思嘆息。每當街童們說著自己生活的樣貌、人生的遭遇，孩子們不是無辜的啜泣，更多的時候反而是一種街頭的抵抗。孩子吸食著油漆的稀釋液、他們偷竊、相互鬥毆，街童有著外人難以理解的文化和價值，他們因為沒有被真正的愛過，因此也從不信任他人過於輕易的愛，他們所有的抵抗，不為什麼，只為了有尊嚴的活著。作者作為一個醫者，常常不是一個趾高氣昂神氣的英雄，更多的時候，他誠懇地面對自己的懦弱，面對自己的無措，把這些孩子的命運跟自己作為一個亞裔美國人的「美國夢」持續地對話。

我常常在翻譯的過程中，每每憤怒，每每拭淚，每每搥胸頓足。故事的引人入勝，深植在一次次的親歷之中的故事，每一個感人和深刻的敘說，都直接觸動我一個平凡人最深沉的感受。我不說這是我的「憐憫」或者「愛心」，因為如此直接的感受顯得過於做作和廉價。「故事」很多時候不應該意味著討論的終止，或者更為深刻的社會分析的絕緣。在每次拭乾眼淚，平復心情之後，我知道我應該要繼續翻譯下去；我知道說完故事之後，還有更多要反覆再說的事。

玻利維亞是南美最貧窮的國家。過去的帝國殖民，以及獨立之後的貪污腐敗，使得這個自然資源豐富的國度，到處充滿了貧窮和苦難。豐富的礦產，並沒有許諾這塊土地上的人們富足的生活，反而在帝國肆虐的年代，跨國的資本老早就看中了這裡的寶藏，土地的資源成了帝國賺錢的工具，玻利維亞的人民成了一個個大型礦場的奴工，被迫掏空著家園的資產。帝國殖民的年代之後，似乎真正的苦難仍未遠離。政府大量向外舉債的代價，使得玻利維亞必須接受各國際組織提出的「援助」方案，其中包括最主要的結構調整(Structural Adjustment)，使得包括玻利維亞在內的開發中國家門戶大開，政府諸多的優惠措施使得外國資本大量的湧入，公共服務大量的私有化，人們的基本需求服務成了高昂的奢侈消費。其中2000年玻利維亞的第三大城Cochabamba將其水資源私有化的政策，最為人所知：私有化的水資源除了價格三級跳之外，連自行取用地下水，或者收集雨水都被當地法律所禁止，人們因此沒有乾淨的水可用。世界礦產價格的動盪，以及消弭古柯鹼的行動，使得仰賴礦產以及古柯生產的玻利維亞的經濟在20世紀末跌到谷底，人們的生活更形雪上加霜。農村和礦區失業的人們大量湧進都市，渴望新的生活。書中許多街童的故鄉，El Alto，即是一個在首都La Paz週邊郊區，一個湧進大量農村移民的貧民區域。

這本《玻利維亞街童的春天》，原來的書名為 《When Invisible Children Sing》，我一直無法找到適當的翻譯，不過我可以確定的是，這世界上還有許多人，和玻利維亞的街童一樣，「春天」不知道何時才會來到。也許，當我們更真實地「看見」他們的生活，「看見」那些不被理解的「脫序」背後，「看見」苦難背後更為複雜的社會經濟結構之後，「春天」的氣息會稍微更近一些。

這本翻譯作品，讓我想起了穿梭在安地斯山脈的峻嶺之間，一路在窮山惡水中每每爆胎，不知道是貨車還是客運的巴士，還有那些扛著可口可樂空瓶同行的原住民婦女，以及在車上變著各式小把戲兜售糖果的小男孩。

也許在這些街童的故事背後，還有更多必須要反覆再說的事。

台裔醫生守護玻利維亞街童 中譯本上市
中國時報 2007.09.21

　1971年出生的台裔美國人黃至成 (Chi Huang)，十年前在哈佛大學醫學院畢業前夕，向學校請假一年，志願到窮困的玻利維亞照顧無家可歸街童 (street children)。描述黃至成這段在玻利維亞經歷的「玻利維亞街童的春天」中譯本九月在台灣上市，讀者可藉此書瞭解黃至成的心路歷程。

　黃至成的父母來自台灣，他在美國出生、成長，在父母的期待及懷著拯救世界的心情下就讀哈佛醫學院，不過就在畢業前夕，黃至成決定慢點畢業，在親人的懷疑中前往南美最窮困的玻利維亞首都拉巴斯，實踐他救助世界的夢想。
　黃至成到達玻利維亞以後，白天負責照顧兩所孤兒院小孩的健康問題，晚上他則到市區照顧夜間無家可歸流浪街頭的孩子。最初街童們對黃至成仍充滿懷疑與不信任，但長期通宵達旦真誠地替街童裹傷治病後，也贏得了這些街童的信任與感激。

　黃至成在拉巴斯的服務，自1997年八月至1998年六月，結束返美後，黃至成催生了「玻利維亞街童計畫」，現在他任職於美國波士頓醫學中心，仍不斷為玻利維亞街童的教育與健康努力。

　黃至成表示，他在玻利維亞第一年，在冰冷的拉巴斯街頭遇到一個雛妓，「妳想從我這裡得到什麼？」這名女孩沒有回答想要錢、藥品或其他任何物質上的東西，這名女孩卻告訴他，要他為街童蓋個家，要他告訴其他人，有關她和其他街童的生活。這本書正是他兌現對這名女孩的承諾。

　催生此書中譯本的和信治癌中心醫院醫學教育講座教授賴其萬表示，這本書以幾個街童的故事，讓讀者體會到所謂街童「骯髒」、「吸毒」、「嗑藥」、「邪惡」、「暴力」的背後，有亟待人們了解的社會問題。街童需要有人幫忙重建他們的價值、尊嚴，以及給予他們機會。

　賴其萬說，最近媒體對台灣醫師的報導似乎負面居多，但台灣仍有許多默默願意到落後地區行善的醫師，藉由黃至成的故事，期盼未來台灣能培育出更多願意終生奉獻的醫學生，也帶動台灣更多年輕醫生對國際醫療服務的熱誠與理想。

相關書評:
李靜怡/破報:我們一起來玩割，割遊戲：《玻利維亞街童的春天》

全球化下傳染病控制的機會與挑戰

西方醫學對於感染疾病的成就，曾經讓世人逐漸遺忘了各種傳染病的威脅。2003年的SARS重新喚起了大家對於新興傳染病的警覺，並且開始注意到在全球互動更為頻繁的今日，對於(新興)傳染病管制需要有更為嶄新的視野與方法。

全球連結和互動的頻繁，使得人們遷徙和貨品運送的規模與範圍都使得疾病的傳染更加跨越國界，這使得全球化下的傳染病管制需要建立全球性或者區域性的監控和通報網絡。全球互動的頻繁提供了發展區域和全球溝通網絡的機會，使得各國可以透過更為快速的資訊傳遞，使得疫情通報與管制能有更便捷的溝通媒介。然而，隨著各個區域和全球性傳染病管制的網絡逐漸形成，這些網絡也仍然面臨了許多方面的考驗。以WHO的國際健康規範來說，這是目前國際上唯一的一份傳染病管制的規範，然而這個規範一方面僅限於幾個特定傳染病，此外也過於強調確診和致病源之確立，這在新興傳染病層出不窮下面臨考驗。此外，更重要的是，這些跨國的傳染病管制網絡，更加顯示了各國在地基礎監控系統的重要性，同時各國之間通報的互信與誠實，也成為這些網絡能否成功運作的關鍵。許多國家在避免造成經濟衝擊的情況下，往往傾向隱匿或者延遲通報疫情，以2003年的SARS為例，中國即枉顧了通報疫情的世界公民責任。

疾病的傳染是宿主、致病原和環境互動下的結果，全球化的發展同時從這三個方面直接或間接的對疾病的傳染造成衝擊。因此，我們除了關注人群和致病源全球遷徙造成的威脅之外，更不能忽視全球化發展下所造成的社會環境變遷為傳染病帶來的威脅。全球經濟所造成的社會經濟挑戰，包括貧富不平等的加劇、社會福利與公共服務的縮減，也都增加了人們遭遇傳染病威脅的風險。而許多發展中國家快速與過度都市化的結果，也成為疾病傳染的溫床。雖然病菌不長眼睛，然而我們卻不能忽視貧窮者在遭遇疾患時往往更為脆弱易感。另一方面，許多國家私有化與自由化的經濟結構調整政策，使得許多公共服務大幅刪減，或者淪落大型財團手中，許多人因此無法獲得基本的生活需求的滿足，如乾淨的水，這更增加了傳染病侵襲的風險。這些面向的揭示，說明了對於全球化的本質和過程更為清晰的掌握，將有助於提供我們超越疾病管制的技術控制模型更為有力的線索。

「瘦肉精事件」背後的全球食品貿易變遷與健康威脅

近日喧騰的「瘦肉精事件」，由農委會驗出美國進口的豬肉含有乙型受體素揭開序幕。之後台灣豬農串聯抗議，指控政府對美國進口肉品和對台灣豬農是兩套標準，並指出台灣政府甘受美國施壓，被迫開放含有瘦肉精的豬肉進口。美國在台協會隨後更大聲貝強調要「把科學與政治分開，讓台灣可以依照確切的科學根據來做決定。」並以日本、南韓和澳洲等國作例子，指出這些國家都允許含瘦肉精的美國豬肉進口。

「瘦肉精事件」，無論是在野黨拿來作為攻擊執政當局無能的利箭，或者又被以台美關係生變來做文章，還是不斷地強調各種科學與衛生標準依據，都仍然沒有把整個事件說完。在這背後沒有說完的是全球食品貿易在過去十幾年來的變遷，以及其所帶來的食品安全、安定與健康的威脅。
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食品經濟在當今的全球貿易中佔據了超過百分之十的比例，甚至比石油貿易都還來得高。食物的生產在過去的半世紀裡頭顯著地成長，如果就生產的總量來看，早已能滿足全球每一個人的生存所需。此外，在歐美國家的大量農業補貼之下，全球的食物價格始終維持著「天天都便宜」的情況，而且似乎仍然沒有看到任何即將漲高價錢的訊息。然而，當農業生產的總量不斷攀升，食品價格也持續探底之際，世界上每天仍然有超過五億的人們在飢餓中受苦，而且這個數字仍然在很多地區持續上升當中，並以西非和東非的情況最為嚴重。此外，在這些遭受飢荒侵襲的國度之中，他們同時也面臨了肥胖的流行。在很多國家裡頭，高社經地位者逐漸擺脫肥胖，而肥胖正一步步成為貧窮的表徵。許多發展中國家的窮人在飢荒和肥胖的雙重負荷之下，面臨了更危艱困的健康威脅，貧窮和疾病的相互作用此時更為突顯。

對於農業和食物體系的全球性的理解，有助於我們探索這個現象背後的不平等關係。過去二十年來，全球食品生產、處理、分配和銷售的方式有了很大的轉變。戰後美國大量的農業補貼，以及全球自由貿易的發展，使得美國得以將其低廉的農產品傾銷至許多中低收入國家。以小麥來說，到了1960年代末期之後，美國出口的小麥在低收入國家的市占率已經超過60%以上。根據農業與貿易政策組織(The Institute for Agriculture and Trade Policy)的研究，美國對於本國農作的農業補貼，使得美國農作得以用生產成本的20-60%的價格傾銷全球，這造成了中低收入國家每年數百億美金的農業損失。縱使世界貿易組織明定著反傾銷條例，諷刺的是，過去超過一半的反傾銷宣告都由OECD國家所發動。

這種歐美農作的傾銷提供了發展中國家新興工業都市中大量勞工便宜的飲食，同時也造成了這些國家飲食習慣的變遷。此外，他們在長期仰賴進口農作的情形下，紛紛將原本多元的當地作物轉變為少數的單一作物，或者大幅地減少農業的投資與發展。當這些中低收入國家仰賴美國進口的農作之際，只要進口農作的價格攀升，他們往往只能依靠大量舉債度過難關。隨著全球食物生產總量提升，以及價格持續低廉，很諷刺的是，全球飢荒人口有超過四分之三居住在發展中國家的農村。這些原本即以各種農林漁牧來滿足自身生存需求的人們，在各種跨國企業將手伸進他們世居的土地之後，漁人們的漁獲量因為大型漁業公司的侵入逐漸減少，而大型伐木企業帶著政府核發的執照剝奪了森林中原來人們的權利。更嚴重的是，農人們逐漸失去他們的故土，或休耕，或被收購。這種放棄本國多元農作，過度依賴進口，形成許多國家食物不安定的結構。

全球競爭下的食品產銷系統，形塑著一個更依賴大型機械、大量資本的生產機制，同時需要一個全球的行銷和販售管道才能支撐起這個大型的生產系統。因此，跨國公司取代了小農生產的模式，原本在自己土地上自營耕作地農人現在只得淪為跨國公司的契約佃農，仰賴的是遙遠而無法控制的市場和價格。今日，少數的幾家跨國公司掌控了全球食物供應鍊，舉例來說，全球有超過80%的穀物掌控在六家跨國公司，60%以上的咖啡豆掌握在僅僅八家公司手上，三家跨國公司便壟斷了超過80%的香蕉貿易，西方世界的茶葉有超過90%由七家公司掌控。這種少數跨國公司壟斷的情形，除了農產品之外，在農業相關的肥料和種子市場當中有相同的景況。

歐美先進國家早已飽和的食品供應鍊，讓跨國公司面臨很大的挑戰。以美國來說，平均每個人可以分配到3800大卡的食物，這個數字早已遠遠超過日常生活所需的熱量。在原始農產品的價格始終維持探底的趨勢下，跨國公司開始思索各種擴大其邊際利益的方法。加工食品即是其中重要的手段。透過科技的應用，原始的農產品在加工過程後成為具有附加價值的產品，這個過程中同時不斷地降低食品中原始農產的比例，藉由各種工業技術增加其非農產的成分。代糖的普遍使用便是一個例子。在這個原始農產被替代的過程中，食物原本的營養成分也逐漸地被抽離，取而代之的是各式各樣的化學添加物。

伴隨著愈來愈依賴工業加工的食品生產系統，跨國公司也展開了他們的全球行銷策略。食品產業是全球最大的廣告商，光在美國每年便投入了三百億美元以上的廣告投資。同時，跨國公司在發展中國家的行銷也愈來愈積極，現在我們可能很少人不認識可口可樂、百事可樂或者雀巢，很多國家的人甚至喝可口可樂的量，比喝牛奶要多得多。這種情形下，跨國的速食和飲料商不斷地擴充他們的全球市場，過去十幾年來，麥當勞在美國以外的國家的分店足足成長了四倍。跨國公司的生產系統搭配上全球的積極行銷，造成了許多發展中國家飲食習慣的變遷。諷刺的是，在歐美國家開始注重飲食的健康，希望能多吃些蔬菜水果、豆類製品和米飯之際，這些跨國公司開始向許多東方的發展中國家輸出那些他們認為不健康的飲食習慣和產品。特別值得注意的是，當飲食的觀念開始改變，這些大量加工、高脂高熱量的食品往往成為窮人較為經濟的選擇，這造成貧窮族群健康更嚴重的威脅。貧病成為難兄難弟。

全球食品貿易的變遷造成了全球食物安定以及飲食轉型嚴厲的挑戰，同時也形成全球人類健康的威脅。因此在我們進行各種公共衛生計畫，倡導各種個人化的健康飲食策略，或者針對單一食品檢驗不斷形成爭議之際，也許有更多影響更鉅的全球食品經濟的脈絡應該被看見。而這對公共衛生專業來說，除了需要更多本土的研究來探詢台灣的實際脈絡，也需要在全球公共衛生的架構中來突破。


延伸閱讀：
Institute for Agriculture and Trade Policy
International Food and Policy Research Institute
McMichael P(ed.) (1994) The global restructuring of agro-food systems.Cornell University Press
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Sicko和"Cuba Paradox":人人健康的另一個倫理難題

最近即將上映一部紀錄片”Sicko”，藉由古巴免費的基層醫療保健制度，來諷刺美國在健康照護上的荒謬。這是導演麥克摩爾 （Michael Moore）在華氏911之後，又一部諷刺美國社會的力作。

底下這則關於這部紀錄片的報導，讓我想起了我之前的古巴旅行。

我特別去古巴走走，有幾個遠因。一來正是因為看了李尚仁老師對於古巴Carlos Finlay博物館的介紹；還有便是因為公衛常提出來的”Cuba Paradox”: 即是人均所得非常低的古巴，卻有著和OECD國家相當的健康水平，甚至很長一段時間比美國好得很多。當然，這個旅程當中，還有一些小小對於左派社會的浪漫幻想。

本來想比較深入認識古巴的健康照護，不過當初準備匆促，所以只有一些片段的交談和觀察。我分享幾個讓我印象深刻的場景。
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當我在前往古巴的飛機上，不論從祕魯起飛時，還是在巴拿馬轉機的時候，上來的都是比我年紀還小的一群群年輕朋友，幾乎佔滿了那一班飛機的大半。三八如我，我特別試著和隔壁的年輕美女攀談。一問之下，才知道他們是分別來自中南美各國的學生，不過他們都在古巴學習醫學，因為快要開學了，所以她們分別從各國飛往古巴繼續新的學期。當中我記得有來自祕魯、瓜地馬拉、委內瑞拉、牙買加等國的朋友。我印象很深刻的是，她們跟我說，美國去幫助別人只會砸錢，不過古巴則願意輸出知識和技術給其他國家。古巴在她們心中是個醫療技術非常高超的國度，因此她們爭相爭取古巴提供的學習機會。值得注意的是，我記得她們當中相當高的比例都是女孩。

另一個讓我印象深刻的是，一個在哈瓦那大學的辦事員。我待在哈瓦那的民宿離哈瓦那大學不遠，所以有一天便抽了空特別走進去逛逛。有個年邁的辦事員，看我在走廊上好奇地四處張望，便請我到他的辦公室坐坐。他很認真地拿出各種關於古巴和哈瓦那大學的文件給我翻閱，還一邊指責著Castro是個冥頑不靈的老傢伙。他的健談，讓我忍不住在他的辦公室聽他說著古巴的社會分析。最後，他拿出了一本小冊子，上頭紀載著他這幾個月領了哪些生活必需品。他特別跟我說，最近Castro覺得她們老人沒有用了，所以不需要浪費國家的錢喝牛奶，因此完全刪減了老人對於牛奶的配額。說完這些，老人便希望我能給他一些錢，讓他可以喝點牛奶補充營養。我便倉皇的離開了他的辦公室。

在古巴的家庭當中，每晚都可以看到Castro囉唆的講一堆話，而且很有意思的是，我常看到很多年紀稍長的人，都會認真地待在電視機前聽這個囉唆的老人講話。可以想見對老一輩的古巴人來說，Castro非常受到敬重。也許這當中除了當年英勇的革命事蹟，還有很多是那些「完善的」社會福利帶來的。

在古巴的旅行，讓我看到了這裡是一個高度被管控的社會，無論是去精算哪些人應得多少配額的社會資源和福利，以及對於人民遷徙的自由的限制(當然，我對於她們掌握旅行者每天的行縱的技術也是印象深刻。) 對於一個有著左派浪漫幻想的男孩來說，忍不住讓我思考公共衛生和自由的衝突：是不是為了「大家的利益」，限制人們的自由是必要的？

我前不久聽到一個笑話這樣說：我們為了人們的健康，除了課徵菸品健康捐，應該也要去向那些每週沒有運動三次，每次沒有超過30分鐘，每次運動沒有讓心跳超過130下的人，課徵健康捐。因為這些人以後會浪費國家的健保費用。

也許Cuba Paradox說的除了是收入和健康的矛盾，還有說著關於自由以及公共衛生的倫理難題。

【編譯陳玫伶整理報導】
5年前，喬斯．路易斯．坎貝拉心臟病發，緊急進行了心臟繞道手術才救回性命。依照古巴的醫療照護系統，坎貝拉的手術費用全免，「醫院救了我的先生，我很感謝。如果是在美國就醫，所耗的醫藥費肯定不菲。」白天在一家公司當清潔人員的坎貝拉太太如是向記者表示。

人們對古巴醫院的印象多半是昏暗、老舊的建築，診療設備和藥品總是不足，但醫療照護系統在總統卡斯楚的領導下，服務品質已晉升至開發國家的水準。以往，看醫生需要自費；醫療改革後，政府著重預防概念和免費就診兩方面，人民生病時很快就能找到醫生，並獲得適當治療。


紀錄片打破舊觀

古巴的醫療體系在麥克摩爾 （Michael Moore）的新電影SICKO「窮人無健保」（暫譯名）中被大頌讚揚，以用來反諷美國醫療保險和藥價市場的不公義及黑暗面。導演為了證明他的論點，和一批因為911事件在紐約世界貿易中心擔任義工而受傷的美國人，到古巴接受醫護治療。該紀錄片將於6月29日在美國上映，批判古巴所提供的免費醫療項目在美國卻索價高昂。根據世界衛生組織醫療照護水準數據統計，古巴和美國並列同一等級，古巴人平均餘命77.2歲，美國人則是77.9歲。古巴5歲以下新生兒的死亡率在是千分之0.7，而美國為千分之0.8；古巴每人每年花費229美元在醫療照護費用上，而美國人每年則要花6,096美元，足足是古巴人的26倍。


醫療不平等服務

近幾年，古巴派了約1萬5千名醫師到同一黨政聯盟的委內瑞拉執業，以換取珍貴的石油資源，這導致國內的家庭醫師短缺，就診病患大排長龍。摩爾拍攝紀錄片的場景在首都哈瓦那一間診所，等待就診時，患有呼吸道疾病或骨折的病患拿起佛經研讀。一名心律不整的病患表示：「這6年來我都看同一個醫師，雖然現在的檢查也很仔細，但是比起當年醫生對病人的關注實在差太多了。在這兒最大的好處是可以免費看病，不過藥品經常不夠用，有時連自費藥品也呈現短缺。」

在古巴，摩爾獲得免費醫療服務，但是大多數的外國人選擇在被批評為「兩個層級」的高級醫院付費就診。高級醫院特別預留給共產黨領導人，而阿根廷足球明星馬拉度那也是貴賓之一。「在古巴，高級醫院的水準都一流，但是給平民就診的一般醫院非常的糟。」一位古巴急診醫師卡爾多瓦說道。「民眾到這些醫院需要自己帶毛巾、床單、肥皂和食物。」卡爾多瓦曾受任到尚比亞工作，並於2000年時辭職。


技術直追西方富國

哈瓦那大學外科教授大衛．赫基醫師在愛爾蘭首都都柏林專責器官移植，他說，古巴的基層醫療照護可謂居於世界領導地位，「從西方富裕國家人民的角度來看，古巴經驗的確不可思議。」他覺得自己已經沒有什麼可以傳授給古巴的醫師，因為古巴的心臟、腎臟、胰臟和肝的移植手術技術已無懈可擊。「我的醫院與古巴整個國家有相同的預算額，但是古巴可以用它來照顧1千1百萬人民，提供優質的醫療照護。它的人民平均餘命、新生兒死亡率和疫苗注射率，遠遠優於我的國家。」

美國對古巴超過10年的貿易限制，激勵古巴研發自己的分子生物產業，特別是器官移植產生的抗排斥藥物。目前，第三世界國家已可取得古巴研發的世界第一支B型腦膜炎疫苗，但美國和歐洲則因為卡在美國的禁令而無法入口此疫苗。

輿論批評古巴的醫療照護系統和其他社會福利措施是用黨政自由換取而來的，卡斯楚只是把照護系統作為他任內的其中一項彪功政績。「但是無可否認的是，古巴依舊是發展中國家體現醫療照護的絕佳模範，相當注重預防重於治療之概念的重要性。」擔任古巴紀錄片「Salud」製片人蓋爾．瑞德如是說。

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